מהו פיום קיבה מלעורי?
פיום קיבה הינה פעולה בה מוחדרת צינורית דרך דופן הבטן לקיבה. צינורית זו נקראת גסטרוסטום והיא נועדה להזנת מטופלים אשר אינם יכולים לקבל את תזונתם בדרך הרגילה של אכילה ושתייה (בשל פגיעה במנגנון הבליעה, ארוע מוחי, גידולים בלוע או בושט, דמנציה, דיכאונות, אספרציות חוזרות וכו’).
כשהמטופל מוזן דרך גסטרוסטום ולא דרך זונדה, יש לו פחות כאבים, הוא שומר על חזות נאותה ואסתטית יותר.
שמירה על היגיינה, יחס חם ורגיש, סביבה תומכת, טיפול ואחזקה נכונים ופתירת תקלות בצורה מיומנת – כל אלו יעזרו להקל על המטופלים ולשפר את איכות חייהם (במוסד או בחיק המשפחה).
מהו גסטרוסטום?
צינור הגסטרוסטום עשוי מחומר רך וגמיש המכונה אולטרא-טן. קצה הגסטרוסטום הוא בצורה עגולה (Pig-tail) וחוט בקצהו לקיבועו בתוך הקיבה. הקצה החיצוני של הגסטרוסטום מחובר למתאם המאפשר חיבור לשקית ההזנה (“הקנגרו”).
האם אפשר לאכול גם דרך הפה?
למרות החדרת הגסטרוסטום ניתן להמשיך לאכול ולשתות דרך הפה בתנאי שאין מניעה רפואית לכך כמו פגיעה במנגנון הבליעה הגורם למעבר האוכל לריאות (אספירציה).
אם ההאכלה דרך הפה היא בכמות משמעותית ולא רק על-מנת לשפר את תחושת המטופל, יש להביאה בחשבון בעת תכנון הכלכלה שניתנת דרך הגסטרוסטום.
כיצד מוחדר הגסטרוסטום?
במחלקת הדימות שלנו, הגסטרוסטום מוחדר בשיטה רדיולוגית המתוארת להלן:
בערב קודם יש להכניס זונדה (הקיים ממילא ברוב החולים) לצורך ניקוז, דהיינו להפחתת גז במעי. לפני הפעולה מבוצעת בדיקת אולטרא-סאונד לסימון גבול הכבד על פני עור הבטן על מנת למנוע מעבר לא רצוי דרכו.
החולה שכוב על גבו על שולחן השיקופים, מחברים מפוח לקצה הזונדה, לצורך ניפוח הקיבה וקובעים את המקום הנבחר להחדרת הגסטרוסטום.
לאחר אילחוש מקומי, מבצעים חתך קטן בעור, מנפחים את הקיבה ע”י המפוח, ומחדירים מחט לחלל הקיבה. (הדיקור מבוצע ע”י מחט מיוחדת בקוטר של 17G המכילה בתוכה “עוגן” שנועד לקבע בסוף הפעולה את דופן הקיבה לצד הפנימי של דופן הבטן). מזריקים מעט חומר ניגוד דרך המחט לוודא הימצאות המחט בחלל הקיבה, מנתקים את המזרק ומעבירים מוליך מתכתי דרך המחט.
בפעולה זו מעבירים בו זמנית גם עוגן לתוך חלל הקיבה. מוציאים את המחט על גבי המוליך. מרחיבים את הנקב בין דופן הבטן והקיבה באמצעות מרחיב המוחדר על גבי המוליך המתכתי. לאחר מכן מכניסים את הצנתר המשמש להזנה ונועלים אותו ע”י משיכת השרוול שבקצהו. מניחים את הצנתר במקום הסופי בקיבה (משתדלים מאוד להניח את קצהו באנטרום הקיבה קצת פרוקסימלית לשוער הקיבה על-מנת שהמזון המוחדר דרכו יזרום לכוון התריסריון ולא לכוון פונדוס הקיבה משם קיימת סכנה שיעלה לוושט ויגרום לאספירציה). לאחר מכן מושכים את החוט המחובר ל”עוגן” על-מנת שדופן הקיבה תיצמד לדופן הבטן ותופרים אותו לדופן הבטן על גבי הבטן. בנוסף מקבעים את הגסטרוסטום עצמו לדופן הבטן. לבסוף מחברים את המתאם שבאמצעותו מכשיר ההזנה מתחבר לגסטרוסטום.
משך הפעולה עצמה כ- 10 דקות.
ההכנות לפעולה
הכנה מיקדמית
- לוודא אם המטופל עבר ניתוח בקיבה- אם כן, יש לבדוק אם בכלל ניתן לבצע את הפעולה.
- לבצע בדיקת תפקודי קרישה (PT-INR, PTT, PLAT) ולוודא את תקינותם.
- למטופלים שמקבלים נוגדי קרישה יש לקבל הנחיות מהרופא המטפל לגבי הפסקת הטיפול בהם לקראת הפעולה. ההמלצות בד”כ הם:
-
- קרטיה/אספירין – הפסקה שבוע לפני הפעולה.
- קומדין – 3 ימים לפני הפעולה.
- קרדוקסין – יומיים לפני הפעולה.
- קלקסן/הפרין – יום לפני הפעולה.
- פלביקס/טיקלופידין – 24 שעות לפני הפעולה.
- כאמור הפסקת הטיפול בנוגדי הקרישה צריכה להיעשות בהנחיית הרופא המטפל!
על הרופא למלא הפניה – “טופס לפעולה פולשנית” ובה פרטי הבעיה שמחייבים את הפעולה, אנמנזה של המטופל, טיפול תרופתי ורגישות ליוד.
- חתימת המטופל או האפוטרופוסים שלו על “טופס הסכמה לפיום קיבה מלעורי“ לביצוע הפעולה. אם החותם הוא האפוטרופוס יש לצרף תעודת אפוטרופוס מבית משפט.
- יש להקפיד שניתן יהיה לזהות בוודאות את המטופל המגיע לפעולה, כולל את שם המטופל ומספר זהות (צמידון ו/או מלווה המכיר את המטופל, אישית).
- סידור כספי.
בבוקר הבדיקה
- בערב לפני או בבוקר הפעולה יש לרחוץ את המטופל תוך הקפדה על קפלי גוף.
- המטופל נשאר בצום עם זונדה פתוחה מחוברת לשקית מאמש.
- להכניס ברנולה IV- רצוי ביד ימין, לא במרפק, למתן עירוי ותרופות בעת ביצוע הפעולה.
- יש לדאוג למלווה צמוד מזמן יציאתו מהמוסד ועד לחזרתו.
- הסעת המטופל למוסד לאחר הפעולה תבוצע בשכיבה באמבולנס.
מה קורה לאחר הפעולה?
בתום הפעולה המטופל נשאר להשגחה קצרה במחלקת הדימות. לאחר מכן הוא מועבר בחזרה למוסד או למחלקה בה הוא מאושפז.
כיצד נשגיח על המטופל לאחר הפעולה?
- מעקב דופק, לחץ דם, תלונות על כאבי בטן ומצב כללי – לגילוי מוקדם של סיבוכים אם יופיעו חס וחלילה. (האפשרויות הן: דימום, דליפה, פריטוניטיניס או מסיבה אחרת).
- אין לתת כל חומר שהוא דרך הפה, דרך הזונדה או דרך הגסטרוסטום במשך 24 שעות.
- יש להקפיד שהגסטרוסטום יהיה חבוש בצורה שתמנע מהחולה למשוך אותו. אם כעבור 24 שעות מצב החולה שפיר ואין חשש שהגסטרוסטום נמשך ממקומו אפשר לסגור את הזונדה ולהתחיל הזנה נוזלית סטרילית (הכמות בהנחית דיאטנית – על-פי ההזנה שהייתה לפני ביצוע הפעולה). אם מצב המטופל ממשיך להיות שפיר – ניתן להוציא את הזונדה ולהמשיך הזנה על-פי תכנית הדיאטנית.
מהו הטיפול המקומי באזור הפתח?
הגסטרוסטום שהוכנס, מקובע לעור ע”י תפר שחור. העוגן המצמיד את דופן הקיבה לדופן הבטן מקובע לעור ע”י תפר ירוק. פתח כניסת הגסטרוסטום מכוסה ע”י חבישה סטרילית שקופה. אם הפתח נקי ללא דימום או הפרשה ניתן להשאיר את החבישה השקופה למשך שבעה ימים. יש להוריד את החבישה לאחר מכן. ניתן להשאיר פד יבש. יש להוציא את התפרים (ירוק + שחור) לאחר שבועיים מביצוע הפעולה.
מצבים חריגים:
במקרה של דימום מקומי: יש להוריד את החבישה השקופה, לחבוש בפד סטרילי עד הפסקת הדימום. ניקוי וחיטוי הפתח וחבישה שקופה סטרילית חדשה או פד סטרילי והחלפה יום יומית.
במקרה של אודם או הפרשה: יש לנקות את המקום עם מים וסבון לייבש אותו, למרוח משחה Syntomycetin 5% לטיפול ולמניעת זיהום.
במקרה של הפרשה מוגלתית: יש לקחת תרבית מההפרשה ולבצע טיפולים כמו בסעיף ב’ פעמיים עד שלש פעמים ביום.
במקרה של דליפה מסביב לגסטרוסטום: במידה והדליפה מינימלית יש לשים פד עם חומר שמגן על העור כמו silverol או biafen. ולהחליף את הפד לעיתים קרובות אם הדליפה רבה יותר, יש להתייעץ עם רופא.
מהם עקרונות הזנה דרך גסטרוסטום?
- סוג הכלכלה יקבע ע”י הדיאטנית.
- בזמן האכלה המטופל ישכב על צד ימין, וחלק העליון של הגוף מורם (לא פחות מ- 30 מעלות).
- שקית האוכל תחובר לגסטרוסטום. לאחר ההאכלה יש להוסיף לשקית 50 סמ”ק מים לשטיפת הגסטרוסטום.
- במידה ויש צורך במתן תרופות, יש לרסק היטב את הכדורים ואח”כ יש לשטוף היטב את הגסטרוסטום
- עם 50 סמ”ק מים פושרים באמצעות מזרק.
מתי נסיר את התפרים?
לאחר שבועיים ימים מבצוע הפעולה יש להוציא בזהירות את שני התפרים (ירוק+שחור) וזאת תוך כדי הקפדה לא למשוך את הגסטרוסטום בעת הסרת התפרים.
מה נעשה אם המטופל רוצה למשוך את הגסטרוסטום?
במידה והמטופל הוא אקטיבי עלינו לכסות את הגסטרוסטום בבגד צמוד כדי למנוע את משיכת הקטטר.
מה עם רחצה?
אפשר להרטיב את הגסטרוסטום ולאחר מכן יש ליבש היטב את מקום פתח הכניסה מעל הגסטרוסטום ולהניח פד יבש.
האם אפשר לבצע פעילות גופנית?
הגסטרוסטום לא מגביל את חופש התנועה של הגוף. יש להימנע מכל פעילות הדורשת מגע של אזור הגסטרוסטום עם דברים שונים.
חשוב– בקצה החיצוני של הגסטרוסטום, קיים שרוול הנועל את החוט הפנימי של הקטטר. אין לשחררו או לגזור אותו מכל סיבה שהיא.
החלפת גסטרוסטום
מתי יהיה צורך להחליף את צנור הגסטרוסטום?
אין זמן מוגדר להחלפה.
במצבים הבאים יש צורך להחליף:
- בלאי של צינור הגסטרוסטום – המתבטא בשינוי מראהו וגמישותו.
- סתימת צינור הגסטרוסטום.
- דליפה סביב צינור הגסטרוסטום.
- דלקת שאינה מגיבה לטיפול סביב אזור הפתח.
כיצד נחליף את הגסטרוסטום הראשוני?
בתוך הגסטרוסטום שהוחדר במחלקת הדימות נמצא חוט שקצהו האחד נועל את הלולאה שבתוך הקיבה למניעת יציאת הגסטרוסטום החוצה, וקצהו השני מחובר לקצה קשיח של הגסטרוסטום שאליו גם מחברים את צינור ההזנה.
השיטה להוצאת הגסטרוסטום היא:
- לגזור את הקצה הקשיח (HUB) בעת שהשרוול עדיין מתוח, קרוב ככל שאפשר לקצה הקשיח.
- לדחוף את השרוול, ולזהות את שני קצוות החוט שבצנתר.
- למשוך את אחד הקצוות בעדינות עד שהחוט כולו יצא מהצנתר.
- להוציא את הגסטרוסטום בזהירות, ולהכניס את הגסטרוסטום החלופי.
רצוי להכניס מוליך מתכתי לגסטרוסטום המקורי לפני הוצאתו, על-מנת שיהיה קל יותר להכניס את החדש. במידה ואין למטפל מיומנות לפעולה זו, אפשר לפנות למחלקת הדימות לקביעת תור להחלפת גסטרוסטום.
מהם סוגי צנתרים של הגסטרוסטום להחלפה?
מגוון רחב לצנתרים המיועדים להחלפה, ברובם ישנו בלון (לשם קיבוע) בקצה שנמצא בתוך הקיבה. ישנם צנתרים שבקצה החיצוני שלהם יש פתחים נפרדים להזנה ולתרופות. ישנם צנתרים קצרים וישנם ארוכים. לחלק מצנתרי הגסטרוסטומיות קיימת דסקית המיועדת למניעת נדידה של הגסטרוסטום בקיבה.
במחלקת הדימות קיימים צנתרי סיליקון קצרים (להחלפה), עם בלון בקצה הפנימי ופתח אחד להזנה ומתן תרופות.
הגסטרוסטום החדש יהיה באותו קוטר או בגודל יותר מהגסטרוסטום הישן וזאת בהתאם לרוחב הפתח.
מראה הגסטרוסטום להחלפה:
שני פתחים ודסקית פתח אחד לפני ניפוח הבלון פתח אחד עם בלון מנופח.
כיצד נטפל בגסטרוסטום לאחר ההחלפה?
בנוסף לטיפול המקומי עלינו לשים לב לאורך הגסטרוסטום שנמצא מעל העור. במקרה והגסטרוסטום נשאב פנימה יש למשוך אותו בזהירות בחזרה למקומו.
קיימת אפשרות להצמיד דסקית בצד החיצוני של הקטטר, המונע את נדידתו פנימה, במקרה וקיים חשד שקצה הגסטרוסטום עבר את שוער הקיבה לתריסריון או לג’ג’ונום (המצב יכול להתבטא בהקאות והפרשות בפתח הכניסה של הגסטרוסטום) אין למשוך את הגסטרוסטום כאשר הבלון שבקצהו מנופח מחשש לביצוע התפשלות מעי רטרוגרדית.
במקרה כזה יש תחילה לרוקן את הבלון מהנוזל שבו ורק אח”כ למשוך אותו בחזרה למקומו בקיבה, ולנפח שוב את הבלון ולהניח את הדסקית.
שימו לב – יש להקפיד שקצהו החיצוני של הגסטרוסטום ימצא מעל העור.
מה לעשות במקרה של סתימה?
יש לשטוף את הגסטרוסטום במים פושרים עם מזרק, תוך מתן אפשרות למים לחזור החוצה.
במידה וצעד זה לא עזר יש למהול כפית סודה לשתייה עם 200cc מים פושרים. להזריק לתוך הגסטרוסטום ולסגור עם פקק למשך חצי שעה. ואח”כ יש לנסות לשטוף את הגסטרוסטום. ניתן לחזור על הפעולה. במידה והסתימה לא נפתחה יש אפשרות לבצע את הפעולה הנ”ל עם כוס קולה (לא לחולים סוכרתיים), אם הסתיימה בצנתר שמעל העור, יש לפורר את הקריש ע”י עיסוי הגסטרוסטום באמצעות היד. אין להשתמש בלחץ או בכלי חד, במידה והסתימה לא נפתחה יש לפנות לבית חולים למחלקת הדימות או לחדר מיון.
מה לעשות במידה והגסטרוסטום יצא ממקומו?
במידה והגסטרוסטום נשלף החוצה, יש להניח פד יבש על הפתח ולדאוג להחזרתו המידית של הגסטרוסטום, בכדי שהפתח לא ייסתם, וזאת בהתייעצות עם רופא או אחות.
