ניתוח לייצוב פיקה

מהי פיקה?

הפיקה היא עצם קדמית בברך המתחברת לירך ולשוק באמצעות גידים. הפיקה ממוקמת מול שקע (GROOVE) בעצם הירך ובתנועת כיפוף ויישור של הברך היא עולה ויורדת מול שקע זה. המבנים המסייעים לפיקה להישאר במקומה הינם עומק השקע בירך, רצועה הנקראת MPFL (Medial Patellofemoral Ligament) וכן שריר הארבע ראשי.

אי יציבות של הפיקה

אי יציבות של הפיקה מתרחשת כאשר הפיקה יוצאת מהשקע הייעודי לה בירך.

ישנם שני סוגים של אי יציבות של הפיקה:

• אי יציבות פיקה טראומטית – מתרחשת כתוצאה מחבלה לברך. חבלה זו גורמת לפריקה של הפיקה בה הפיקה יוצאת לחלוטין מהשקע בירך. במצב זה לרוב תיקרע רצועת ה MPFL.
• אי יציבות פיקה כרונית – בסוג זה הפיקה לרוב מחליקה מחוץ לשקע בירך באופן חלקי בתדירות גבוהה. מצב זה נקרא סובלוקסציה. הסובלים מאי יציבות כרונית ללא סיפור חבלתי יהיו כאלה בעלי גמישות יתר וכן בעיות מבניות הקשורות לפיקה ולשקע בירך.

במידה וישנה פריקה מלאה חריפה של הפיקה הטיפול הראשוני צריך להיות פינוי מהיר לבית חולים שם יבוצע שחזור של פיקה למקומה. במקרים רבים שריר הארבע ראשי בעיקר בחלקו הפנימי (Vastus Medialis Oblique – VMO) מתכווץ ומשחזר ספונטנית את הפיקה למקומה.

הטיפול הראשוני בבית חולים יהיה שחזור של הפיקה, חבישת הברך ושחרור עם המלצה לביצוע פיזיותרפיה לחיזוק מייצבי הברך הדינמיים ובעיקר שריר הVMO.

במידה ומתפתחת אי יציבות כרונית של הפיקה המטופל יתאר אירועים של נוקשות, כאב כרוני, נעילות, חוסר יציבות של הפיקה וכאב מתחת לפיקה בעיקר בפעילות הדורשת כיפוף ניכר בברכיים.

בבדיקה של המטופל ניתן יהיה לאבחן נפיחות ניכרת ורגישות לרוב מעל לצד הפנימי של הברך במצבים הטראומטיים. במקרים של אי יציבות כרונית ניתן יהיה לנייד בבדיקה את הפיקה כמעט מחוץ לגבולות הירך באופן שגורם למטופל לפחד מפריקה העומדת להתרחש. מבחן זה נקרא מבחן חרדה. בנוסף ניתן יהיה לזהות בבדיקה מהלך לא תקין של הפיקה בעת כיפוף ויישור הברך והחלקה של הפיקה מחוץ לשקע.

בדיקות ההדמיה הנדרשות:

צילומי רנטגן – מראים את מיקום הפיקה ביחס לירך, לשוק והשקע בירך. יכולים להדגים שברים בפיקה או בירך כתוצאה מהפריקות

בדיקת CT – מדגימה את היחס בין הירך לבין השוק. במידה ולא קיימת חפיפה עקב סיבוב פנימי מוגבר של הירך או סיבוב חיצוני מוגבר של השוק נוצר עומס לא תקין על הפיקה המביא לפריקות חוזרות. יחס זה נקרא TT-TG (Tibial Tuberosity – Trochlear Groove).

בדיקת MRI – מדגימה קרעים ברצועת MPFL, פגמים סחוסיים שיכולים להיגרם כתוצאה מהפריקות וגופים חופשיים.

אי יציבות פיקה – טיפול:

הטיפול באי יציבות פיקה מתחלק לטיפולים שמרניים וניתוחיים.

טיפול שמרני: עיקרו של הטיפול השמרני הוא חיזוק מייצבי הפיקה הדינמיים בעיקר את שריר הVMO. במצב המיידי לאחר הפריקה ניתן לקחת כדורים נוגדי דלקת וכן לקרר את הברך על מנת להפחית נפיחות.

טיפול ניתוחי: ישנם מספר טיפולים ניתוחיים אותם ניתן בהתאם לאי היציבות:

אי יציבות פיקה – ניתוחים:

ניתוח לשחזור וקיבוע שבר תלישה של הפיקה – במידה וישנה תלישה של רצועת הMPFL עם פיסת עצם גדולה מן הפיקה יש לנתח בהקדם ולקבע את השבר ע"י ציוד הקיבוע המקובל, לרוב ע"י ברגים ייעודיים.

ארתרוסקופיה להוצאת גופים חופשיים – במידה וכתוצאה מהפריקה נוצרו פגמים סחוסיים וכן גופים חופשיים בברך הגורמים לכאב ו"נעילת" הברך ניתן לבצע ארתרוסקופיה להוצאת הגופים החופשיים או חיבורם מחדש לאיזור החוסר הסחוסי.

ניתוח לייצוב פיקה: שחזור רצועת MPFL – במקרים של חוסר יציבות כרונית כאשר אין בעיה מבנית ניכרת בברך אלא קרע של רצועת הMPFL מבוצע ניתוח בו משוחזרת הרצועה ע"י אחד מגידי ההמסטרינגס או שתל חיצוני. את רצועה המשוחזרת מקבעים לפיקה ע"י שני עוגנים או מעבירים דרך תעלה ומקבעים בצידה השני למוצא הרצועה בעצם הירך.

ניתוח לייצוב פיקה: פליקציהמדיאלית – גם ניתוח זה נועד לחוסר יציבות כרונית כאשר אין בעיה מבנית. מבוצע חתך מעל לפיקה וחיזוק הצד הפנימי של הפיקה ע"י תפרים ייעודיים.

חיתוך Tibal tuberosity והעברתו – במצבים בהם קיימת אי התאמה בין הירך לשוק באופן בו קיים סיבוב פנימי מוגבר בירך וסיבוב חיצוני מוגבר בשוק ניתן לחתוך את נקודת חיבור גיד הפיקה לשוק ולהזיזה באופן שיבטל את חוסר ההתאמה. נקודת החיבור ,tibial tuberosity, מקובעת מחדש ע"י ברגים ייעודיים.

העמקת השקע בירך – המידה והבעיה המבנית הגורמת לפריקות היא שקע שטחי מדי בירך שאינו מספיק עמוק ניתן לבצע ניתוח בו מעמיקים את השקע כך שהפיקה יושבת באופן יציב יותר בתוכו.

שחרור מהצד הלטרלי (חיצוני) – ניתן היום באופן פתוח או בניתוח ארתרוסקופי לשחרר את הצד אליו פורקת הפיקה ובכך לשפר את המהלך שלה בתוך השקע בירך.